الشخصية
01- العمر : 43
02- ذكر أم أنثى :أنثي
03- الحالة الاجتماعية ( أعزب ) :
04- العمل:مندسه
05- درجة التعليم :العاشره
06- ديانتك :مسلمه
-07 مذهبك ( سيد محمد عليه سلام) :
الحالة الدينية
08- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة وصلاة الجمعة ؟نعم
09- هل أنت محافظ علي الصلاة في البيت أم في المسجد ؟نعم فى البيت
10- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن ؟نم 100أيه يوميا
11- هل تسمع القرآن يوميا" أم لا ؟نعم
12- هل تسمع المحاضرات والدروس العلمية أو تحضرها في المسجد ؟نعم فى تلفزيون
13- هل أنت محافظ علي الطاعات ( ملتزم أم غير ملتزم )؟ملتزمه
14- هل تشعر بضيق أو شرود في الصلاة وعند قراءة القرآن أو بنفور من الطاعات ؟نعم فى الصلاه وقراءةالقراُن
15- هل تشعر بضيق أو كسل عند الذهاب لصلاة الجماعة في المسجد ؟نعم كثيرا
الزمان والمكان
16- متي بدأت هذه الحالة ؟منذه سنتين
17- في أي مكان بدأت الحالة ؟لاعرف تماما
18- هل بدأت الحالة بعد سبب معروف لديك ،، مثل حمي أو عملية جراحية أو بعد الإصابة بحادث سير أو سقوط أو شجار أو وفاة عزيز عليك أو خسارة تجارية أو رسوب في الدراسة أو صدمة نفسية أو عاطفية أو حالة خوف أو روعة أو بعد العودة من مناسبة أو أي سبب آخر ؟؟بعد خطوبتي
19- هل هناك يوم في الأسبوع أو وقت معين تشتد عليك فيه هذه الحالة ؟احيانا ولكن لاستطيع تحديد يوم
20- هل تجد راحة نفسية يوم الجمعة أم تزداد ؟احيانا
الحالة الجسدية عند النوم
21- هل تعاني من عدم قدرة علي النوم ( أرق ) ؟نعم بصعوبه
22- هل تحافظ علي أذكار النوم ؟ أم تنام من دون أذكار ؟نعم حافظ عليها
23- هل تنام كثيرا" ، وكم ساعة ؟نعم شبه وقتي كلها بسبب عدم العمل والفرغ
24- هل تعاني من أحلام مزعجة ( كوابيس ) ؟كثيرا
25- هل تري حيوانات تطاردك في المنام ؟ وما هي ؟نعم مثل لكلب وقط وفيل وتمساح والفارء وغيره... وكثرة الاحلام
26- هل تري حشرات في المنام وما هي ؟احيانا مثل صرصير
27- هل تري في المنام ناس طوال جدا" أو قصار جدا" أو أناس متغيري الخلقة ؟لا
28- هل تشعر بأحد يوقظك من النوم بين الحين والآخر ؟نعم أمى متوفيه بعد يحدث شئ
29- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك ؟لا
30- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما" في المنام ؟لا
31- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به ؟احي من عزيز على قلبى ممكن
32- هل تعاني من كثرة الاحتلام ؟احياًنا
33- هل تشعر بأحدهم يعاشرك في المنام ، أو يتحسس جسدك أو ما شابه ؟نعم ولكن يكون غريب
الحالة الجسدية عند الإستيقاظ من النوم
34- هل تشعر بضيق شديد عن الاستيقاظ من النوم ؟مفزوع احياًنا
35- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم وخصوصا" للعمل أو لصلاة الفجر؟نعم لصلاة الفجر
36- هل تقوم من النوم فزعا"؟نعم
37- هل تقوم تعبا"أو مرهقا" من النوم ؟تعبا
الحالة الجسدية العامة
38- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر ؟نعم
39- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس أو في الركب أو علي الأكتاف أحيانا "؟نعم
40- هل تعاني من عدم قدرة علي التركيز أو من نسيان شديد ؟نعم
41- هل تشتكي من ألم في البطن ؟ أو إمساك شبه مزمن أو غازات أو حموضة في المعدة أو حركة غير عادية في البطن ؟نعم
42- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) ؟احيانا
43- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر ؟ليس دايماً
44- هل تعاني من ألم أسفل الظهر ؟نعم كثيرا
45- هل يتغير لون وجهك للسواد أحيانا"؟نعم
46- هل تشعر بتنميل يسري في جسدك أحيانا" ؟احيانا
47- هل تعاني من برودة أو حرارة في الكفين أو القدمين ؟نعم حرارة
48- هل تري ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب أو عند الصلاة وقراءة القرآن ؟لا
49- هل تعاني من خفقان في القلب أحيانا" ؟أحيانا
50- هل تشم روائح أو تسمع أ وأصوات أو تري أشخاص دون غيرك من المحيطين بك ؟لا
51- هل تعاني من خمول أو كسل دون سبب ؟نعم
52- هل تخرج علي جسدك حبوب أو بقع حمراء أو زرقاء ، وفي أي موضع ؟نعم حمراء
53- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك وما هو ؟افرزة مهبلى دايما وأحيانا دام
54- هل تعاني من أمراض عضوية ؟وما هي ؟ وهل تعالج منها عند الأطباء ؟ليس دايماً
55- هل كانت بداية المرض أو الحالة فجأة أم تدريجيا"؟لاشئ من ذلك
56- هل تعاني من أمراض متتابعة لا تكاد تنقطع ؟لا
57- هل كانت بداية المرض أو الحالة قبل أم بعد الزواج ؟لا
الحالة النفسية والاجتماعية
58- هل تعاني من مرض نفسي تعالج منه عند أطباء نفسيين ؟ ما هي الأدوية التي يوصفونها لك ؟ وما هو تشخيصهم لحالتك ؟لا
59- هل تجد رغبة في البكاء دون سبب ؟نعم
60- هل صرخت أو بكيت في الحمام ( المرحاض ) من قبل ؟لا
61- هل تزداد الحالة بعد الغضب ؟لا
62- هل تحب العزلة والانفراد ؟نعم
63- هل أنت عصبي المزاج دون سبب ؟نعم
64- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا" في المساء وبعد العصر ؟نعم
65- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات ؟نعم
66- هل تكره الأماكن المغلقة أو الضيقة ؟نعم
67- هل تتصرف تصرفات تندم عليها ؟نعم
68- هل تشعر أن عقلك مسيطر عليه أحيانا"؟لا
69- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا" دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك ؟ربما
70- هل يتعبك التفكير والوسوسة ؟نعم
71- هل تشعر بخوف وفزع ؟نعم
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس ؟نعم
73- هل تكره أن يلمسك أحد ؟نعم
74- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار ؟لا
75- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك شر ؟نعم
76- هل يحصل لك نفور من بعض الناس دون سبب ؟نعم
77- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع أو العمل أو مكان الدراسة ؟نعم
78- هل تسمع وكأن أحدا" يناديك أحيانا" ؟احيانا
أسئلة مميزة
79- هل تأكل كثيرا" ومن ثم تجوع بسرعة ؟لا
80- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر ؟ من هو و ما حالته ؟نعم خالتي مرصود ونفك عنه وتزوجة
81- هل يوجد من أفراد أسرتك أو أقاربك يستعمل السحر أو ألعاب تحضير الجان ؟نعم لدي
82- هل تقرأ كتب السحر أو ذهبت إلي ساحر أو عراف ؟نعم
83- هل تحضر ما يسمي الحضرة أو ذهبت إلي زار ؟نعم
84- هل لديك أو لدي أحد من أسرتك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم ؟بل انا كونت عتقدبها قبل ان التزم
85- هل يوجد في بيتك كلب ؟لا
86- هل يوجد في بيتكم أو في غرفتك صور أو تماثيل ؟لا
87- اقرأ هذه الكلمات بتمعن ( الجن ، الشيطان ، السحر ، المس ، العين ، الحسد ) ما هي الأعراض أو الحالة التي شعرت بها أثناء قراءتك لهذه الكلمات وما أشدها تأثيرا" عليك وما هي المخيفة أكثر ؟لاشئ
88- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة علي الجماع )؟لم اتزوج بعد
89- هل لديك عدم رغبة في زوجك ؟لا
90- هل تري زوجك في صورة مخيفة أو منفرة بشكل أو بآخر أحيانا"؟لا
91- هل تشعر في بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه ؟
92- هل تعالجت من قبل عند راقي وما هو تشخيصه وما هو البرنامج العلاجي الذي وصفه لك ؟ان اعني من سحر ماكول
أسئلة خاصة بالنساء
93- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية من طبخ وغسيل وتنظيف وما شابه ؟
94- هل تعانين من آلام واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) ؟نعم
95- هل تعانين من مشاكل في الرحم ( عقم,إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعض الحيض ) أو ما شابه ) ؟نعم
96- هل تعانين من حرج أو نفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) ؟
خاص بعد سماع الرقية الشرعية
97- عند سماع الرقية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي ما هي الأعراض التي شعرت بها ؟؟ مثل هل شعرت ب :
• صداع ؟
• خوف ؟نعم
• خفقان في القلب ؟نعم
• تنميل في الجسد وفي أي عضو ؟نعم
• بكاء ؟نعم
• تقيوء؟نعم
• تثاؤب ؟لا
• نعاس شديد ؟لا
• رغبة في النوم ؟لا
• ثقل علي الحاجبين ؟لا
• تشنجات ؟لال
• حرارة في البطن ؟لا
• حركة غير طبيعية في البطن ؟لا
• حركة غير طبيعية في المثانة ؟لا
• حرقة في المعدة ؟نعم
• رعشة في الأطراف ؟نعم
• نفور ؟لال
• حرارة في الرأس أو الجسد أو الأطراف ؟ أو برودة ؟لا
• ضيق في الصدر؟لا
• عرق زائد غير مبرر ؟لا
• أغمي عليك ؟لا
• ضغط أو زفير في الأذنين ؟لا
• وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع سعال ؟لا
• ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا" عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الإخلاص ، الحديد ، الناس ، الدخان ، الفلق ، الآيات التي تتحدث عن السحر ، آيات العذاب والحريق ، أم آيات وسور أخري ) ؟لاعرف
• أعراض أخري اذكرها ؟
98- بعد الرقية الشرعية واستخدام الزيت والماء هل خف عنك المرض أم زاد ؟نعم خف
99- هل تنقل المرض من مكان إلي آخر ؟لاعرف
100- ظهر مرض آخر وأين ؟نعم فى نفس مكان اسفل الظهر
101- لم يتغير شئ ؟
|